סימפיזיוליזיס


תופעת הסימפיזיוליזיס תוארה לראשונה ע"י היפוקראטס (377-460 לפנה"ס) ותוארה בפירוט ע"י ד"ר שנלינג כבר בשנת -1870. התופעה פוקדת 2.8% מהנשים בהיריון. מאחר ותופעה זו אינה מוכרת דייה, גינקולוגים רבים מתייחסים לכאב כאל כאב אופייני לנשים בהיריון ומבטיחים שלאחר ההיריון הכול יעבור (לרוב זה אכן כך) אך מידע זה אינו מדויק מאחר ובטכניקות אוסטיאופטיות מאוד ידידותיות בזמן ההיריון ניתן לאזן את האגן ובכך להקל על הסימפטומים ועל הכאבים ולשפר את איכות החיים.
מאפיינים
הסימפיזיוליזיס מאופיין באי נוחות/כאב באזור האגן בעיקר במפרק הקדמי הקרוי: סימפיזיס-פוביס ועל כך שמו. זוהי בעיה ביו-מכאנית של האגן הגורמת לאסימטריה ולחוסר איזון במפרקי האגן. אסימטריה זו פוגעת בתנועתיות המפרקים באגן וכתוצאה מכך גורמת ללחצים לא סימטריים על מפרקי האגן ולכאבים. הכאבים עלולים להתפשט למפרקים האחוריים ל:סאקרו-איליאק, לגו התחתון,לעצם הזנב ,לאזור המפשעות עם או בלי הקרנה לרגליים. התופעה מופיעה בדרך כלל במהלך ההיריון, אך עלולה להופיע לראשונה במהלך הלידה או אפילו ימים ספורים אחריה
סימפיזיוליזיס בחיי היום יום
נשים בהיריון או לאחר לידה אשר סובלות מתופעת הסימפיוליזיס עלולות להתמודד עם קשיים נוספים רבים מעבר להתמודדות עם הכאב והמגבלה הקשה בתנועתיות. הכאב עלול להגביל את האישה בתפקוד היום יומי וכל פעולה שנראתה קודם לכן כפשוטה נעשית מסורבלת וכואבת. אישה הסובלת מסימפיזיולויזיס אינה יכולה לתפקד כפי שתפקדה קודם כן, היא זקוקה לעזרה ברוב שעות היום על אחת כמה וכמה אם עליה לטפל בילדים, היא לא מתפנקת ולא תופסת טרמפ על ההיריון, היא מתהלכת עם תחושה של תסכול וכל זה כי האבחון נופל בין הכיסאות, זוהי בעיה אורטופדית והיא ניגשת לגינקולוג כי היא בהיריון.
זוהי אישה שמתהלכת עם נקע (של האגן) ובדיוק כפי שכואב להתהלך עם נקע של הקרסול כך כואב להתהלך עם נקע של האגן. בנוסף עלול להופיע כאב בזמן יחסי מין עקב לחץ מוגבר על מפרקי האגן דבר שעלול לדרדר את יחסיה הבין אישיים, ולגרום לה ולבן זוגה תסכול ומתח. כל אלה עלולים לגרום לאישה לרגשות מעורבים לגבי ההיריון, לגבי הביטחון בגופה, בדימוי העצמי שלה לחרדות לגבי הלידה ועוד. לכן יש להסביר לזוג על כל תופעות הלוואי שנגרמות עקב כאב מסוג זה.

הטיפול
רצוי שהיולדת תיבדק ותאובחן לפני הלידה באם הסימפיזיולוזיס מלווה בתופעות אחרות כמו: דיאסטזיס רקטי – הפרדות שרירי הבטן האורכיים, בקע, צניחות של אברי רצפת האגן, טונוס ותפקוד השרירים בקרקעית האגן על מנת להתכונן ללידה ידידותית ולמזער את הנזקים העלולים להגרם מלידה שאינה פיזיולוגית. רצוי כי האישה תלמד את שיטת הלידה הפיזיולוגית ותבחן את האופציות המתאימות למצבה במהלך ההיריון והלידה. בנוסף רצוי כי היא תתרגל תנוחות, נשימות, לחיצות עם איש מקצוע מיומן המכיר את התופעה על מנת לאזן עד כמה שניתן על הכוחות והלחצים הפועלים במהלך הלידה על רקמות ומפרקי האגן ובכך להגן עד כמה שניתן על כל האזור.

מבנה האגן
האגן מורכב משלוש עצמות: הסאקרום – שנמצא בהמשך לחוליות עמוד השדרה, ושתי עצמות האיליום שמהם יוצאים מפרקי הירכיים, שתי עצמות האיליום מחוברות זו לזו ע"י סחוס ורצועות ויוצרות בכך את מפרק הסימפיזיס-פוביס מקדימה ומאחור עצם הסאקרום ועצמות האיליום יוצרים את המפרק הסאקרו- איליאקי. אל לנו לשכוח את עצם חשובה ביותר: עצם הזנב שנמצאת בקצה עצם הסקרום ומהווה מפרק נוסף: מפרק סקרו-קוקסיס אשר יש להתייחס אליו ולדאוג לטווח תנועה תקין שלו.
בכל מפרקי הגוף קיימת תנועתיות. לכל מפרק טווח תנועה אופייני לו. בעצמות האגן התנועתיות קטנה והרווח שנוצר בין עצמות האגן מקדימה לא אמור לעלות על כמה מ"מ. ברגע שרווח זה גדל עלולים להופיע סימפטומים. רווח גדול מ-1 ס"מ נקרא כבר diastasis symphysis pubis, כלומר היפרדות של עצמות הפוביס.
סימפטומים
כאבים אופייניים לסימפיזיוליזיס עלולים להופיע כבר מהחודש הרביעי להיריון. אי נוחות/כאב עלול להופיע במפרק הסימפיזיס-פוביס, הכאב מחריף כאשר מופעל על המפרק לחץ. הכאב עלול להקרין לבטן התחתונה עם או בלי הקרנה לאזור המפשעות ופרקי הירכיים.
קושי בתפקוד היום יומי: קימה בבקר, לבוש, הרמת משאות, שיעול/עיטוש וכו'. הכאב מחריף בזמן הליכה, עליה וירידה במדרגות, שינויי תנוחה במיטה, כניסה/יציאה מרכב וישיבה ממושכת. כאב עלול להתפשט לכל מפרקי האגן: למפרק האגן האחורי – הסקרו-איליאק, לפרקי הירכיים, לעמוד השדרה ואף לעצם הזנב. הכאב יכול להזכיר כאב מקרין של סיאטיקה, כאב מקרין לישבן ולרגליים. בזמן הליכה מפרקי האגן עלולים להשמיעה רעשים כמו פיקוקים והליכת פינגווין אופיינית. הסימפיזיוליזיס עלול להשפיע על תפקוד השלפוחית, עלולים להופיע סימפטומים כמו: דחיפות, תכיפות, דליפת שתן במאמץ ועוד. ללא טיפול הולם עלולים איברי חלל האגן לצנוח. ללא טיפול מפרקים נוספים עלולים להיכנס למעגל הכאב כמו הברך, הקרסול ועוד.
הגורמים לסימפיזיוליזיס בתקופת ההיריון:
יתר לחץ תוך בטני: כתוצאה מהעלייה במשקל במהלך ההיריון עלול לגרום לחוסר איזון ולפגיעה בטווחי התנועה אשר קיימים במפרקי האגן כולל ע"ש תחתון ומפרקי הירכיים. הורמוני ההיריון: הפרוגסטרון והרלקסין. שני הורמונים אלו תפקידם לגרום לרקמות הרכות: רצועות, רקמות חיבור לגמישות יתר על מנת לאפשר את גדילת הרחם ולאפשר את מעבר התינוק באגן. במפרק הסימפיזיס פוביס ישנם רצועות שמייצבות את המפרק וכתוצאה מ"חולשה" של רצועות אלו במהלך ההיריון המפרק עלול לאבד מיציבותו. רמת הגמישות של רקמות החיבור והרצועות שונה מאישה לאישה וברור שנשים אשר רמת גמישותם גבוה עלולות לסבול יותר מחוסר יציבות של מפרקי האגן בתקופת ההיריון. אסימטריה ותנועתיות מלכתחילה לא תקינה של עצמות האגן: מפרק הסאקרו-איליאק, הסימפיזיס –פוביס והקוקסיס (עצם הזנב) בעקבות: לחץ תוך בטני מוגבר יציבה ליקוייה כאבי גו שרירי בטן חלשים דיאסטאזיס רקטי – היפרדות וחולשה עד קרע של רקמת החיבור של שריר הישר הבטני.
Rectus-Abdominus
חבלות וטראומות גופניות שקדמו להיריון כמו תאונות דרכים, נפילות, שברים ונקעים יגבירו את הסיכון לסימפיזיוליזיס. כל אלו יצרו מפל לחצים לא תקין על עצמות האגן וחוליות הגו ויגרמו לאי נוחות עד כאב.
הגורמים לסימפיזיוליזיס בזמן הלידה
כתוצאה מתנוחות של היולדת שאינם תומכים באנטומיה ובפיזיולוגיה של האגן במהלך הלידה. כתוצאה ממנח לא תקין של עובר בד"כ O.P – occipital posterior כאשר פני התינוק פונים כלפי מפרק הסימפיזיס במקום לפנות אחורנית . שלב ראשון או שני ממושך מידי או מאידך לידה חטופה, מניפולציות מכשירניות שונות בזמן הלידה כתוצאה ממצוקה עוברית או כל סיבה אחרת, כל אלה עלולים לסכן את בריאות ושלמות מפרקי האגן על כל מרכיביהם דבר אשר יגרום למפרק לאבד את יציבותו כתוצאה ממתחים ולחצים מכאניים רבים מידי.
אבחון הסימפיזיוליזיס
מאחר ובעיית הסימפיזיוליזיס אופיינית לנשים בהיריון והסימפטומים של הבעיה מאוד ברורים, איש מקצוע מיומן יוכל לעשות את האבחנה המבדלת בין הכאבים השונים בגו התחתון ובאגן לרוב ללא צורך באמצעי הדמיה. בדיקות שניתן לבצע לצורך האבחון למרות כי אינם מומלצים במהלך ההיריון הם: אולטרסאונד, צילום רנטגןM.R.I ישנם דרגות חומרה שונות ולפי המצב איש מקצוע ימליץ על בדיקות ואפשרויות הטיפול הרלוונטיות.
הטיפול האוסטיאופטי
טיפול מאוד יעיל לבעיה. בטיפול האוסטיאופטי ע"י טכניקות ידניות עדינות ביותר האוסטיאופט יאתר את המבנים אשר איבדו את המנח התקין, את טווח התנועה התקין, והגמישות האופיינית לכל מפרק, איבר או רקמה. לרוב המבנים שיטופלו הם: מפרקי עמוד השדרה, האגן, הירכיים, אברי הבטן ורצפת האגן על כל מרכיביהם. בנוסף המטופל יקבל הוראות מדויקות לפי מצבו על פעילות גופנית מומלצת על מנת לייצב את תוצאות הטיול ולמנוע החמרה. האוסטיאופט יגביל את הפעילות הגופנית, כל מקרה לגופו וימליץ על חגורה לייצוב מפרקי האגן בכדי למנוע החמרה מאחר ועקב ההיריון הלחץ התוך בטני רק הולך וגדל . ישנם מצבים בהם ניתנת הוראה לאישה לחגור את האגן ולמרות זאת הכאב מחריף, הסיבה לכך היא שהאגן בעצם סובל מסוג של "נקע" וקיבוע המצב הנקוע עלול להחמיר את הכאב לכן יש לקבל טיפול לאיזון המפרקים ולאחריו להיחגר.
הטיפול לאחר הלידה
יש חשיבות 6 שבועות לאחר הלידה גם אם לכאורה אין סיבה לגשת לבדיקה אוסטיאופטית של קרקעית האגן על מנת להחזיר את רקמות ומבני האגן והבטן לתפקוד מקסימאלי ולשלול הפרעות תפקודיות של איברי רצפת האגן כמו צניחות למינן, חולשת רקמות, רצועות ושרירים, מנח לא תקין של השלפוחית, הרחם ועוד.
כיצד ניתן להקל על הכאב
יש לשמור עד כמה שניתן על סימטריות של האגן: לישון עם כריות בין הרגליים וכרית שתתמוך בבטן.
יש להימנע מתנוחות כריעה, ישיבה מזרחית, תנוחות יוגה שונות כמו: היהלום, תנוחת האישה בהם מפרקי הירכיים והברכיים מסובבות פנימה או החוצה.
יש להימנע מתנועתיות "מתפרצת" מעברים מתנוחה לתנוחה יעשו לאט ובמודעות תוך כדי איסוף שרירי קרקעית האגן והבטן, שמירה על גו זקוף ותוך כדי נשיפה.
בשינויי תנוחה, כניסה/יציאה מרכב יש לשמור על בירכיים וירכיים מגבילים זה לזה, פיסוק קל מאוד שישמר את המנח האנטומי והסימטריות של מפרק האגן והירכיים. כך גם הנחה של שקית ניילון על גבי מושב הרכב, על מנת לאפשר החלקה פנימה.
יש להתלבש ולנעול נעליים בישיבה.
מצעים ופיג'מה מסטן עשויים לעזור לתנועתיות קלה יותר במיטה.
רצוי להלך בצעדים קטנים, לחלק שווה בשווה את נשיאת המשקל על הרגליים בזמן עמידה ובעליה וירידה במדרגות.
יש להרבות במנוחה, רצוי לא להרים משאות השוקלים יותר מ5 ק"ג, ולהיערך עם עזרה בהתאם.
בזמן הרמת משאות יש לחלק את המשקל בין שתי הידיים, לאסוף את שרירי קרקעית האגן, ולהכניס את שרירי הבטן לשמור על גו זקוף.
רצוי לקבל המלצה על חגורה מיוחדת, באם השימוש בחגורה מחמיר את הכאב יש לקבל טיפול אוסטיאופטי ולאחר מכן להיחגר.
ביחסי מין רצוי למצוא תנוחה חופשייה מכאב המאפשרת מגע מיני מהנה, לרוב שכיבה על הצד כאשר גו האישה ישר ומוצמד לבן זוגה בתוספת כרית בין הרגליים או כריעה על ארבע על גבי הרצפה משטח ישר שמאפשר יציבות וסימטריה של כל חלקי האגן.
ניתן להניח קומפרסים קרים על המפרק הכואב ולהשתמש במשככי כאב לפי המלצת הרופא ו/או בחומרים הומאופטיים/צמחיים נוגדי דלקת וכאב.
פעילות גופנית רצויה וחשובה אם כי כל מקרה נדון לגופו, התנאי הוא שהפעילות הגופנית לא תגביר את הכאב לא בזמן הפעילות ולא לאחריה.
הליכה במים, שחייה על הגו עם תמיכה של מצופים בטכניקות שחייה אשר שומרות על רגליים מגבילות מומלצות.
תרגול בשיטת אלכסנדר ופלדנקרייז אף הן מומלצות.
יש לצמצם את הפעילות היום יומית למינימום, מנוחה לרוב מאוד עוזרת ופעילות גופנית מדודה.
יש להיערך ללידה פיזיולוגית בתנוחות ותנועתיות אשר תקל על הלחץ במפרקי האגן.
יש להימנע ככל האפשר מאפידורל ואם הוא נלקח אז להקפיד על תנוחות שאינן מגבירות את הלחץ על מפרקי האגן יתר על המידה.
מומלץ ליידע את הצוות המיילד על מנת שהם יתחשבו בחוסר היציבות הזמני של מפרקי האגן ויתמכו בזמן הלידה בתנוחות , ותנועתיות אשר גורמת לפיזור לחצים סימטרי עד כמה שניתן על מפרקי האגן קבלת תמיכה ועזרה ממי שרק אפשר, להיעזר בחברים משפחה, המצב זמני ולרוב לאחר הלידה הכאב נעלם.